godziny otwarcia:
poniedziałek               8-18
wtorek-piątek              8-16
      STRONA GŁÓWNA
      KONTAKT
      MAPA STRONY

Formularz oferty


Chcesz ofertę? Wypełnij formularz, ofertę przyślemy na email lub zadzwonimy. Oferta nic Cię nie kosztuje!
(kliknij w formularz)

Formularz ubezpieczenia wspólnot / spółdzielni mieszkaniowych

    Ankieta dotycząca oferty ubezpieczenia wspólnot i spółdzielni mieszkaniowych

    W miarę możliwości proszę uzupełnić wszystkie pola

    Jeżeli nie znają Państwo odpowiedzi na pytanie, to proszę je pominąć.

     
    1. Podaj swoje imię i nazwisko lub nazwę firmy (zarządcy nieruchomości i SM):
    2. Podaj adres ubezpieczanego budynku(ów):
    miasto:
    ulica:  
    nr:      
    3. Podaj dane kontaktowe (nr telefonu lub adres e-mail):
    4. Czy wspólnota/spółdzielnia aktualnie posiada ubezpieczenia? Jeżeli tak, to w jakim towarzystwie i do kiedy?
    tak, w towarzystwie   do dnia
    nie
    nie wiem
    5. Ile budynków należy do wspólnoty/spółdzielni?
    6. Wskaż w miarę wiedzy wiek budynku:
    100 lat lub więcej, rok budowy przed 1910
    ok. 65-100 lat, rok budowy ok. 1911-1945
    ok.50-65lat, rok budowy ok. 1946-1960
    ok.35-50 lat, rok budowy ok.1961-1975
    ok.20-35 lat, rok budowy ok.1976-1990
    wybudowany po roku 1990
    nie mam pojęcia
    7. Wskaż w miarę wiedzy materiały, z których wykonane są główne elementy budynku:
    stropy całkowicie drewniane lub miejscowo betonowe np. Kleina
    stropy w całości betonowe, żelbetowe lub prefabrykowane
    dach stromy kryty dachówką lub blachodachówką na więźbie drewnianej
    dach stromy kryty papą lub blachą na więźbie drewnianej
    dach płaski lub stropodach kryty papą
    budynek podpiwniczony
    budynek niepodpiwniczony
    budynek z garażem podziemnym lub garażami na wysokości gruntu
    ściany z cegły, betonu lub bloczków
    ściany z płyty prefabrykowanej (wielka płyta)
    inne
    nie mam pojęcia
    8. Czy w ostatnich 15 latach wymieniono któreś z poniższych elementów?
    konstrukcja dachu
    pokrycie dachu
    instalacja elektryczna
    sieć wodno-kanalizacyjna
    instalacja centralnego ogrzewania
    stolarka okienna i drzwiowa
    instalacja gazowa
    instalacja wentylacyjna i kominowa
    9. Czy budynek lub teren, na którym stoi budynek jest zagrożony powodziowo?
    tak, był zalany w czasie powodzi 1997r lub poźniejszych
    nie był zalany w czasie powodzi 1997r lub poźniejszych, ale takie zagrożenie istnieje
    brak takiego zagrożenia
    nie mam pojęcia
    10. Podaj w przybliżeniu powierzchnię użytkową budynku(w m2):
    11. Podaj ilość mieszkań i lokali użytkowych w budynku(wpisz np. 10+2):
    12. Wskaż, jakie dodatkowe elementy znajdują się w budynku lub poza budynkiem ale na terenie wspólnoty/spółdzielni:
    garaż podziemny
    garaże nadziemne
    winda w budynku ( sztuki)
    kotłownia w budynku
    kotłownia w osobnym budynku
    hydrofornia
    węzeł cieplny
    monitoring
    ogrodzenie i brama
    plac zabaw
    obudowa śmietnika
    ławki
    lampy
    inne
    13. Czy w ostatnich 3 latach były wypłacane odszkodowania z ubezpieczenia wspólnoty/spółdzielni? (opisz jakie, w jakiej kwocie lub wpisz „nie było” albo „nie wiem”)
    14. Na jaka sumę chcesz ubezpieczyć budynek:
    (jeżeli nie wiesz, to przepisz ze starej polisy lub wpisz "nie wiem")
    15. Na jaka sumę chcesz ubezpieczyć OC wspólnoty/spółdzielni oraz w jakim zakresie? (jeżeli nie wiesz, to przepisz ze starej polisy lub wpisz "nie wiem")
    20 000 PLN
    50 000 PLN
    100 000 PLN
    200 000 PLN
    poszerzenie o szkody wyrządzone członkom wspólnoty/spółdzielni wskutek zalań i przepięć
    poszerzenie o szkody w wyniku awarii wod-kan lub C.O.
    16. Na jaka sumę chcesz ubezpieczyć wandalizm budynku?
    2 000 PLN
    5 000 PLN
    10 000 PLN
    nie chcę tego ubezpieczać
    17. Na jaka sumę chcesz ubezpieczyć szyby okienne i drzwiowe w częściach wspólnych od stłuczenia?
    1 000 PLN
    2 000 PLN
    5 000 PLN
    chcę także ubezpieczyć oszklenia ścian i dachów (części wspólnych) od stłuczenia
    nie chcę tego ubezpieczać
    18. Na jaka sumę chcesz ubezpieczyć awarie maszyn i urządzeń (uszkodzenia mechaniczne i elektryczne)?
    10 000 PLN
    20 000 PLN
    50 000 PLN
    nie chcę tego ubezpieczać
    19. Na jaka sumę chcesz ubezpieczyć ryzyko powstania szkód w związku z prowadzonymi drobnymi pracami remontowo-budowlanymi?
    20 000 PLN
    50 000 PLN
    100 000 PLN
    nie chcę tego ubezpieczać
    20. Jakie mienie ma być objęte ubezpieczeniem od kradzieży z włamaniem i rabunku?
    urządzenia i maszyny (także ich części)
    instalacje budynku
    wewnętrzne stałe elementy budynku
    inne
    nie chcę tego ubezpieczać
    21. Czy chcesz ubezpieczyć także odpowiedzialność cywilną (OC) członków zarządu wspólnoty/spółdzielni?
    tak, na sumę   zł i zarząd wspólnoty/spółdzielni składa się z    członków (podaj liczbę)
    nie chcę tego ubezpieczać
    22. Czy jesteś zainteresowany ofertą na zbiorowe ubezpieczenie mieszkań członków wspólnoty/spółdzielni (składka wliczona w czynsz)?
    tak
    nie
    23. W ilu ratach ma być płatna składka za ubezpieczenie?
    jednorazowo
    2 raty
    4 raty
    24. Pozostałe uwagi:
    Dziękujemy za wypełnienie ankiety!
     
Formularz ubezpieczenia OC Przewoźnika (OCP),

Kabotaż (Niemcy, reszta UE),

    Ankieta dotycząca oferty ubezpieczenia OC Przewoźnika (OCP) oraz kabotażu (Niemcy i/lub pozostałe kraje UE)

    W miarę możliwości proszę uzupełnić wszystkie pola

    Jeżeli nie znają Państwo odpowiedzi na pytanie, to proszę je pominąć.

     

    1. Podaj swoje imię i nazwisko lub nazwę firmy:
    2. Podaj dane kontaktowe (nr telefonu lub adres e-mail):
    3. Jakie ubezpieczenie Cię interesuje?
     OCP w ruchu krajowym (trasy np. Wrocław - Gdańsk, Poznań - Rzeszów)
     OCP w ruchu międzynarodowym (trasy np. Warszawa - Berlin, Paryż - Londyn, Rzym - Praga)
     kabotaż Niemcy (trasy np. Berlin - Monachium, Frankfurt - Hamburg)
     kabotaż pozostałe kraje UE (trasy np. Londyn - Liverpool, Barcelona - Madryt, Paryż - Lyon)
    4. Wskaż kierunki transportu (w przypadku transportu międzynarodowego):
     UE
    Europa bez krajów WNP (czyli także są kraje Litwa, Łotwa i Estonia)
     Europa z krajami WNP (poniżej zaznacz jakie)
     Rosja
    Ukraina
    Białoruś
    Armenia, Azerbejdżan, Mołdawia
    Kazachstan, Kirgistan, Tadżykistan, Turkmenistan, Uzbekistan  

     inne kraje
    5. W jakich towarzystwach były zawarte wyżej wybrane ubezpieczenia w ostatnich 3 latach?
     (wpisz w odpowiedni rok np. OCP kraj było w PZU, OCP zagraniczne w Warcie, kabotażu nie było)
    data podpisania polisy w 2008r.
    data podpisania polisy w 2009r.
    data podpisania polisy w 2010r.
    data podpisania polisy w 2011r.
    chcę sam kabotaż  i do tej pory go nie miałem -> OCP międzynarodowe mam w  
    6. Czy w ostatnich 3 latach były wypłacane odszkodowania z powyższych ubezpieczeń?
    (opisz jakie, w jakiej kwocie lub wpisz „nie było” albo „nie wiem”, np. z OCP krajowego wypłacono ok. 5.000 zł za rozmrożenie towaru, z OCP zagranica nie było)
    7. Podaj sumę ubezpieczenia (podaj także walutę: PLN / EURO / USD / inne):
    (pamiętaj, że w ruchu krajowym przewoźnik odpowiada do pełnej wartości towaru, a w ruchu międzynarodowym do 8,33 SDR za 1 kg towaru, gdzie 1 SDR = ok. 5 zł)
    OCP w ruchu krajowym              
    OCP w ruchu międzynarodowym 
    kabotaż Niemcy – tutaj suma ubezpieczenia jest ustawowa (600 tys. EUR na jedno i 1,2 mln EUR na wszystkie zdarzenia)
    kabotaż pozostałe kraje UE        
    8. Podaj, ile certyfikatów chcesz w ubezpieczenie kabotażowym na Niemcy:
    (każdy kierowca musi mieć certyfikat przy sobie i okazać go przy kontroli BAGu. Certyfikaty nie są przypisane do jednego pojazdu, a więc kierowcy mogą się nimi wymieniać).
      szt
    9. Podaj ilość pojazdów wykorzystywanych do transportu:
     zestawów ciągnik + naczepa
     ciężarowych o DMC > 3,5t
     dostawczych o DMC < 3,5t
     pozostałych (wpisz jakie)
    10. Wskaż w miarę wiedzy grupy towarów, jakie wozisz oraz jeżeli potrafisz, to ich udział procentowy w ogólnym transporcie:
    (np. elektronika 5%, wyroby tytoniowe 1%, alkohol sporadycznie, AGD rzadko)
    towary nowe %
    towary używane %
    elektronika %
    AGD %
    wyroby alkoholowe %
    wyroby tytoniowe %
    ADR (bez klasy I i VII) %
    pojazdy nowe %
    pojazdy używane %
    spożywka niewymagająca chłodni %
    spożywka wymagająca chłodni %
    leki %
    mienie przeprowadzek %
    żywe zwierzęta %
    towary ponadgabarytowe %
    inne
    nie wiem  
    11. Zaznacz, o co chcesz rozszerzyć polisę:
     rabunek
     szkody wyrządzone przez podwykonawców 
     parkowanie poza parkingami strzeżonymi
     szkody powstałe w trakcie załadunku i wyładunku
     szkody finansowe powstałe wskutek opóźnienia w dostawie
     szkody powstałe w wyniku awarii agregatu chłodniczego
    w paletach, platformach, kontenerach, gitterboxach nie będących przewożonym towarem
    12. Czy chcesz, aby udział własny w szkodzie wynosił:
     ok. 500 PLN
     ok. 1000 PLN
     ok. 2000 PLN
     inna kwota
     byle składka najniższa
     nie wiem
    13. Pozostałe uwagi:
    Dziękujemy za wypełnienie ankiety!
     
OC Spedytora (OCS)

    Ankieta dotycząca oferty ubezpieczenia OC Spedytora (OCS)

    W miarę możliwości proszę uzupełnić wszystkie pola

    Jeżeli nie znają Państwo odpowiedzi na pytanie, to proszę je pominąć.

     

    1. Podaj swoje imię i nazwisko lub nazwę firmy:
    2. Podaj dane kontaktowe (nr telefonu lub adres e-mail):
    3. Wskaż kierunki spedycji:
    RP
    UE
     Europa bez krajów WNP (czyli także są kraje Litwa, Łotwa i Estonia)
     Europa z krajami WNP (poniżej zaznacz jakie)
     Rosja
    Ukraina
    Białoruś
    Armenia, Azerbejdżan, Mołdawia
    Kazachstan, Kirgistan, Tadżykistan, Turkmenistan, Uzbekistan  

    inne kraje
    cały świat
    4. Rodzaj spedycji:
    lądowa drogowa
    lądowa kolejowa
    morska / rzeczna
    lotnicza
    5. Podaj roczny przychód (nie zysk) z działalności spedycyjnej oraz wysokość marży (w %):
    (w przypadku nowopowstałej działalności podaj wartość szacunkową)
    przychód PLN netto rocznie
    marża % z w/w przychodu
    nie wiem
    6. W jakich towarzystwach było zawarte ubezpieczenie OCS w ostatnich 3 latach?
    data podpisania polisy w 2008r.
    data podpisania polisy w 2009r.
    data podpisania polisy w 2010r.
    data podpisania polisy w 2011r.
    7. Czy w ostatnich 3 latach były wypłacane odszkodowania?
    (opisz jakie, w jakiej kwocie lub wpisz „nie było” albo „nie wiem”)
    8. Podaj sumę ubezpieczenia (podaj także walutę: PLN / EURO / USD / inne):
    9. Wskaż zakres towarowy spedycji:
    (np. elektronika 5%, wyroby tytoniowe 1%, alkohol sporadycznie, AGD rzadko)
    towary nowe %
    towary używane %
    elektronika %
    AGD %
    wyroby alkoholowe %
    wyroby tytoniowe %
    ADR (bez klasy I i VII) %
    pojazdy nowe %
    pojazdy używane %
    spożywka niewymagająca chłodni %
    spożywka wymagająca chłodni %
    leki %
    mienie przeprowadzek %
    żywe zwierzęta %
    towary ponadgabarytowe %
    inne
    nie wiem  
    10. Czy chcesz, aby udział własny w szkodzie wynosił:
     ok. 500 PLN
     ok. 1000 PLN
     ok. 2000 PLN
     inna kwota
     byle składka najniższa
     nie wiem
    11. Pozostałe uwagi:
    Dziękujemy za wypełnienie ankiety!
     
Formularz ubezpieczenia CARGO (mienia w transporcie)

    Ankieta dotycząca oferty ubezpieczenia CARGO (mienia w transporcie) jednostkowego (przewóz tam ew. powrót)

    W przypadku oferty ubezpieczenia CARGO rocznego prosimy o kontakt telefoniczny.

    W miarę możliwości proszę uzupełnić wszystkie pola

    Jeżeli nie znają Państwo odpowiedzi na pytanie, to proszę je pominąć.

     

    1. Podaj swoje imię i nazwisko lub nazwę firmy:
    2. Podaj dane kontaktowe (nr telefonu lub adres e-mail):
    3. Jakie mienie ma być objęte ubezpieczeniem CARGO (jaki ładunek ma być ubezpieczony)?
    4. Czy jest to mienie nowe czy używane?
     nowe
     używane
     nowe + używane
     uszkodzone, przewożone celem naprawy
    5. Wartość ładunku (podaj także walutę: PLN / EURO / USD / inne):
    Wartość powinna odpowiadać kosztom wytworzenia lub zakupu tej samej maszyny lub o zbliżonych parametrach!
    6. Trasa przewozu (proszę wpisać miasto i kraj):
     transport w jedną stronę: z (miasto / kraj)   do (miasto / kraj)
     transport w dwie strony: z (miasto / kraj)    do (miasto / kraj)  
    oraz powrót z (miasto / kraj)   do (miasto / kraj)
    7. Czas trwania przewozu:
     wyjazd w dniu
     wyjazd w dniu  oraz powrót od dnia
    8. Jakim transportem wykonywany będzie przewóz?
     transport własny (pojazd należący do właściciela przewożonego towaru)
     transport obcy (powierzonym zawodowemu przewoźnikowi lub spedycji)
    9. Rodzaj środka transportu wykonującego przewóz:
     drogowy
     kolejowy
     morski / rzeczny
     lotniczy
     mieszany
    10. Czy ładunek będzie ekspozycją na wystawach / targach?
     tak, przez dni
     nie
    11. Rodzaj opakowania ładunku oraz szacowana waga (w kg):
    12. Czy chcesz aby udział własny w szkodzie wynosił:
     ok. 500 PLN
     ok. 1 000 PLN
     ok. 2 000 PLN
     inna kwota
     byle składka najniższa
     nie wiem
    13. Pozostałe uwagi:
    Dziękujemy za wypełnienie ankiety!
Formularz ubezpieczenia firmy (mienie i/lub OC)
    Ankieta dotycząca oferty ubezpieczenia firmy (ubezpieczenie: mienia, OC działalności gospodarczej lub obydwa)

    W miarę możliwości proszę uzupełnić wszystkie pola

    Jeżeli nie znają Państwo odpowiedzi na pytanie, to proszę je pominąć.
     

    1. Podaj swoje imię i nazwisko lub nazwę firmy:

    Nazwa                  
    NIP i/lub REGON   

    2. Podaj dane kontaktowe (nr telefonu lub adres e-mail):

    3. Jaką działalnością zajmuje się firma? (np. budownictwo dróg, tynkarstwo, mechanik samochodowy, nauka pływania, szkolenia, tartak, itd.)

    3. Jakie jest PKD /2007/ firmy? (możesz podać kilka. Jeżeli nie znasz, to przejdź dalej)

    4. Podaj roczny przychód (nie zysk) z działalności:
    (w przypadku nowopowstałej działalności podaj wartość szacunkową)

      PLN netto rocznie

    5. Czy firma aktualnie posiada ubezpieczenia? Jeżeli tak, to w jakim towarzystwie i do kiedy?

    tak, w towarzystwie   do dnia
    nie
    nie wiem

    6. Co chcesz ubezpieczyć i na jaką kwotę?
    (w pierwszą pustą kolumnę wpisz wartość danej grupy mienia, która ma być ubezpieczona od zdarzeń losowych, druga pusta kolumna to rozszerzenie o ubezpieczenie od kradzież z włamaniem i rabunku)

    Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia (w PLN)
    Ubezpieczenie od zdarzeń losowych Ubezpieczenie od kradzieży z włamaniem i rabunku
    Lokal / budynek / budowla

      minimalny zakres ubezpieczenia wymagany przez bank "pod cesję"

    Maszyny, urządzenia
    - wpisz jakie 
    Wyposażenie

    Stacjonarny sprzęt elektroniczny
    - wpisz jakie 

    Przenośny sprzęt elektroniczny
    - wpisz jakie 

    Środki obrotowe
    - wpisz jakie 

    Rzeczy ruchome przyjęte do sprzedaży
    - wpisz jakie 

    Rzeczy ruchome w celu wykonania usługi
    - wpisz jakie 

    Nakłady inwestycyjne

    Wartości pieniężne

    Wartości pieniężne – rabunek w lokalu

     

    Mienie pracownicze

    Inne  

    7. O co chcesz rozszerzyć zakres ubezpieczenia?

    Rodzaj ubezpieczenia

    Suma ubezpieczenia

    Dewastacja

    Stłuczenia i uszkodzenia szyb i oszkleń

    Błąd użytkownika i szkody elektryczne

    Utrata danych i oprogramowania

    Zepsucie towarów wskutek rozmrożenia

    Maszyny elektryczne od szkód elektrycznych

    Mienie w transporcie

    Ubezpieczenie mienia w każdym miejscu RP

    Katastrofa budowlana

    8. Jeżeli chcesz ubezpieczyć budynek / lokal / budowlę, to podaj powierzchnię użytkową (w m2):

    9. Jeżeli chcesz ubezpieczyć budynek / budowlę, to wskaż w miarę wiedzy materiały, z których wykonane są główne elementy budynku:

      hala / magazyn (jako budynek wolnostojący)
    stropy całkowicie drewniane lub miejscowo betonowe np. Kleina
    stropy w całości betonowe, żelbetowe lub prefabrykowane
    dach stromy kryty dachówką lub blachodachówką na więźbie drewnianej
    dach stromy kryty papą lub blachą na więźbie drewnianej
    dach płaski lub stropodach kryty papą
    budynek podpiwniczony
    budynek niepodpiwniczony
    budynek z garażem podziemnym lub garażami na wysokości gruntu
    ściany z cegły, betonu lub bloczków
    ściany z płyty prefabrykowanej (wielka płyta)
    inne
      nie mam pojęcia
      nie chcę ubezpieczać budynku

    10. Jeżeli chcesz ubezpieczyć lokal, to w jakim budynku on się znajduje?

    w budynku mieszkalnym (np. na parterze lub piętrze)
    w budynku usługowo-mieszkalnym (np. 50% lokali usługowych, 50% mieszkań)
    w budynku usługowym (większość lokali usługowych)
    w galerii handlowej 
    w innym budynku (np. szpital, dworzec, urząd, przejście podziemne)

    11. Czy budynek / lokal / budowla jest zagrożony(a) powodziowo?
    tak, był zalany w czasie powodzi 1997r. lub późniejszych
    nie był zalany w czasie powodzi 1997r. lub późniejszych, ale takie zagrożenie istnieje
    brak takiego zagrożenia
    nie mam pojecia

    12. Czy chcesz ubezpieczyć OC działalności (odpowiedzialność cywilną (OC) w związku z prowadzoną działalności gospodarczą i posiadaniem mienia)?

    tak, na sumę:

    50 000 PLN
    100 000 PLN
    200 000 PLN
    300 000 PLN
    500 000 PLN
    1 000 000 PLN  
    inna   

    nie

    13. Czy firma w działalności wynajmuje lokal(e) / budynek / budowle?

    tak
    nie

    14. Czy jeśli z powodu szkody nie będzie można korzystać z lokalu / budynku / budowli, to firma będzie mogła działać dalej?

    tak
    nie

    15. Czy firma w działalności wykorzystuje maszyny / urządzenia niebędące jej własności, czyli użycza je na podstawie umowy najmu, dzierżawy, leasingu, itp.?

    tak
    nie

    16. Czy uszkodzenie maszyny może uniemożliwić prowadzenie działalności?

    tak
    nie

    17. Czy firma w działalności wykorzystuje wózki widłowe?

    tak
    nie

    18. Czy firma wykonuje działalność poza RP?

    tak
    nie

    19. Czy firma planuje inwestycje?

    tak
    nie

    20. Czy firma wytwarza i następnie sprzedaje produkty?

    nie
    tak

    czy są to produkty żywnościowe (np. potrawa w restauracji)?
    tak
    nie

    czy są to wyprodukowane przez firmę maszyny lub inne urzadzenia służące do wytwarzania innych produktów?
    tak
    nie

    czy jest to sprzedaż z dowozem do odbiorcy na terenie RP?
    tak
    nie

    czy jest to sprzedaż w eksporcie?
    tak
    nie

    21. Czy firma przyjmuje rzeczy klientów do wykonania usługi?

    tak i nie są to pojazdy mechaniczne
    tak i są to m.in. pojazdy mechaniczne
    nie

    22. Czy firma korzysta z podwykonawców?

    tak
    nie

    23. Czy firma zatrudnia pracowników? (wyłącznie umowa o pracę)

    tak, (podaj ilość pracowników)
    nie

    24. Czy w działalnosci firmy istnieje ryzyko przeniesienia chorób zakaźnych?

    tak
    nie

    25. Czy działalność firmy może spowodować szkodę w środowisku?

    tak
    nie

    26. Czy w ostatnich 3 latach były wypłacane odszkodowania z ubezpieczenia firmy?
    (opisz jakie, w jakiej kwocie lub wpisz „nie było” albo „nie wiem”)

    27. W ilu ratach ma być płatna składka za ubezpieczenie?

    jednorazowo
    2 raty
    4 raty

     

    28. Pozostałe uwagi:

    Dziękujemy za wypełnienie ankiety!

Formularz ubezpieczenia samochodu

    Ankieta dotycząca oferty ubezpieczenia pojazdu lub przyczepy / naczepy

    W miarę możliwości proszę uzupełnić wszystkie pola

    Jeżeli nie znają Państwo odpowiedzi na pytanie, to proszę je pominąć.

     

    1. Podaj dane kontaktowe (nr telefonu lub adres e-mail):
    2. Podaj następujące dane z dowodu rejestracyjnego
    data pierwszej rejestracji (pozycja w dowodzie B)
    rok produkcji
    marka pojazdu (pozycja w dowodzie D.1)            
    typ pojazdu (pozycja w dowodzie D.2)                  
    model pojazdu (pozycja w dowodzie D.3)
    wersja wyposażenia (jeżeli znasz)
    dopuszczalna masa całkowita pojazdu (w kg) (pozycja w dowodzie F.2)
    pojemność silnika (w cm3) (pozycja w dowodzie P.1)
    moc silnika (w kW) (pozycja w dowodzie P.2)            
    rodzaj paliwa (pozycja w dowodzie P.3)                     
    liczba miejsc siedzących (pozycja w dowodzie S.1)  
    ilość właścicieli wpisanych w dowód
    data lub rok urodzenia właściciela   
    data lub rok urodzenia współwłaściciela (jeżeli taki jest wpisany w dowód)     
    miejscowość właściciela (kod pocztowy w dowodzie pod danymi właściciela)
    miejscowość współwłaściciela (jeżeli taki jest wpisany w dowód)       
    czy właściciel lub współwłaściciel ma prawo jazdy krócej niż 3 lata?
    3. Czy jest to firmowy samochód (środek trwały w firmie)?
    nie
    tak i jest to działalność gospodarcza osoby fizycznej
    tak i jest do spółka cywilna
    tak i jest to sp z o.o., sp.k., sp. j., instytucja lub inny podmiot
    4. Wybierz ubezpieczenie:
     OC
    AC + kradzież
    sama kradzież (mini casco)
    NNW
    assistance
     ubezpieczenie szyb
    5. Wartość pojazdu (dotyczy tylko AC i kradzież):
    (w przypadku, gdy pojazd jest środkiem trwałym w firmie podaj wartość netto)
    6. Czy pojazd jest w leasingu?:
    tak
    nie
    7. W jakim towarzystwie ubezpieczony jest aktualnie pojazd i do kiedy?
    i polisa jest ważna do dnia
    8. Jakie są zniżki za bezszkodową jazdę na aktualnej polisie?
    (w % lub lata bezszkodowe)
    OC
    AC
    9. Czy właściciel lub współwłaściciel (o ile taki jest) spowodowali w ostatnich 3 latach szkodę jakimkolwiek pojazdem lub szkodę spowodował użytkownik pojazdu, który kierował ich pojazdem?
    OC:  tak  nie
    AC:  tak  nie
    10. Czy w AC chcesz znieść udział własny?
     tak
    nie
    11. Wybierz wariant likwidacji szkód (dotyczy tylko AC):
    serwisowy (odszkodowanie na nowe części, czyli brak pomniejszania o zużycie)
     kosztorysowy (odszkodowanie pomniejszane o zużycie części, czyli „starczy” na zamienniki)
    12. Opcje dodatkowo płatne do AC:
     stała wartość pojazdu przez cały okres trwania polisy
     brak redukcji sumy ubezpieczenia (brak pomniejszania SU o wypłacone odszkodowania)
    13. Pozostałe uwagi:
    Dziękujemy za wypełnienie ankiety!
Formularz ubezpieczenia mieszkania Formularz ubezpieczenia domu Formularz ubezpieczenia domu w budowie Formularz ubezpieczenia domu letniskowego Formularz ubezpieczenia NNW Sportowca

    Ankieta do NNW Sportowca

    W miarę możliwości proszę uzupełnić wszystkie pola

    Jeżeli nie znają Państwo odpowiedzi na pytanie, to proszę je pominąć.

     
    1. Nazwa firmy

    2. Adres firmy

    3. Osoba do kontaktu

    4. Numer telefonu kontaktowego

    5. Adres e-mail

    6. Dotychczasowe towarzystwo, w którym byli ubezpieczenie sportowcy w ramach NNW (jeżeli firma nie ma NNW dla sportowców, wpisz "nie"):
    PZU
    WARTA
    HESTIA
    ALIANZ
    UNIQA/FILAR
    HDI
    INTERRISK
    COMPENSA
    inne (wpisz jakie)
    7. Kiedy kończy się polisa NNW Sportowca? (jeżeli firma nie ma NNW dla sportowców, wpisz "nie")

    8. Jaką dyscyplinę sportową uprawiają osoby, które mają zostać objęte ubezpieczeniem NNW?

    9. Podaj ilość ubezpieczonych-sportowców:

    10. Przedział wiekowy ubezpieczonych (najmłodsi / najstarsi):
    najmłodsi:
    najstarsi:  
    11. Okres ubezpieczenia
    Rok
    inny (wpisz jaki)
    12. Ile dni treningowych, meczów, zawodów przypada tygodniowo na 1 ubezpieczonego-sportowca?

    13. Suma ubezpieczenia / 1 ubezpieczonego
    5.000 zł
    10.000 zł
    20.000 zł
    30.000 zł
    50.000 zł
    inna (wpisz jaka)
    14. Zakres ubezpieczenia NNW:
    pełny - ochrona 24h
    ograniczony - obejmuje wypadków podczas treningu / meczów / zawodów oraz w drodze do i z
    15. Czy rozszerzyć NNW o następujące opcje (zwyżka w składce)? (jeżeli tak, to zaznacz jakie)
    dzienne świadczenie szpitalne,
    zadośćuczynienie za ból,
    zwrot kosztów nabycia protez i środków pomocniczych,
    koszty pochówku.
    16. Zakres terytorialny
    RP
    Europa
    Cały Świat
    17. Czy rozszerzyć NNW o ryzyko zawału serca/udaru mózgu (zwyżka w składce)?
    Tak
    Nie
    18. Ilość szkód, przyczyny, wartość szkód (jeżeli szkód nie było wpisz "nie")

    19. Chcesz składkę opłacić jednorazowo, czy w ratach?
    jednorazowo
    w 2 ratach
    w 4 ratach
    16. Pozostałe uwagi:
    Dziękujemy za wypełnienie ankiety!
Formularz ubezpieczenia w czasie podróży (koszty leczenia za granicą)

    Ankieta dotycząca oferty ubezpieczenia w czasie podróży (koszty leczenia za granicą)

    W miarę możliwości proszę uzupełnić wszystkie pola

    Jeżeli nie znają Państwo odpowiedzi na pytanie, to proszę je pominąć.

     

    1. Podaj dane kontaktowe (nr telefonu lub adres e-mail):
    2. Kiedy wyjeżdżasz i kiedy wracasz lub ile dni jesteś za granicą?
    wyjazd (wylot) w dniu i powrót w dniu
    jestem dni
    3. Ile osób wyjeżdża (ma zostać ubezpieczonych)?
    osoby (osób)
    4. Podaj wiek ubezpieczonych osób (np. 35 lat, 45 lat, 16 lat, 2 lata):
    5. Czy któraś z osób cierpi na choroby przewlekłe?
    (m.in. cukrzyca, miażdżyca, nadciśnienie, astma, gruźlica, niedoczynność tarczycy, nowotwór, osteoporoza, padaczka, schizofrenia, stwardnienie rozsiane)
    tak osoby (osób)
    nie
    nie wiem
    6. Czy któraś z osób jest w ciąży?
    tak osoby (osób)
    nie
    nie wiem
    7. Czy jest to wyjazd na narty, snowboard, windsurfing? (sporty uprawiane amatorsko, rekreacyjnie)
    tak
    nie
    8. Czy będziesz uprawiać zawodowo / wyczynowo / zarobkowo sport lub sporty wysokiego ryzyka?
    (w % lub lata bezszkodowe)
    tak
    9. Czy właściciel lub współwłaściciel (o ile taki jest) spowodowali w ostatnich 3 latach szkodę jakimkolwiek pojazdem lub szkodę spowodował użytkownik pojazdu, który kierował ich pojazdem?
    tak
    10. Czy będziesz wykonywać zarobkowo pracę?
    tak (fizyczna, biurowa, lub inna – wpisz jaka)
    nie
    11. Czy jedziesz do krajów tropikalnych?:
    tak
    nie
    12. Czy jedziesz do krajów, gdzie toczy się wojna?
    tak
    nie
    13. Podaj sumę ubezpieczenia kosztów leczenia:
    (suma ubezpieczenia osobna dla każdej osoby)
    10 000 EURO
    15 000 EURO
    20 000 EURO
    30 000 EURO
    50 000 EURO
    inna
    14. Czy chcesz OC?
    (odszkodowanie wypłacane, kiedy np. wjedziemy w innego narciarza, nieumyślnie strącimy półkę w sklepie lub TV w hotelu)
    tak, na sumę
    nie
    15. Czy chcesz NNW?
    (odszkodowanie wypłacane w sposób: % sumy ubezpieczenia za % uszczerbku na zdrowiu)
    tak, na sumę
    nie
    16. Pozostałe uwagi:
    Dziękujemy za wypełnienie ankiety!
Formularz ubezpieczenia OC multiagenta